Εξωσωματική γονιμοποίηση

Η διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης -με ή χωρίς υποβοηθούμενη γονιμοποίηση (ICSI)- υλοποιεί τα στάδια της πρώτης εβδομάδας της εμβρυϊκής ανάπτυξης μέσα στο εργαστήριο κι εκτός του γυναικείου γεννητικού συστήματος (in vitro), δηλαδή από το στάδιο της γονιμοποίησης έως το στάδιο της βλαστοκύστης πριν από την εκκόλαψη.

Η τεχνική αυτή είναι πλέον πάνω από 40 ετών, καθώς η πρώτη γέννηση παιδιού που συνελήφθη με εξωσωματική γονιμοποίηση επιτεύχθηκε το 1978 από την ομάδα του Robert Edwards στη Μεγάλη Βρετανία.

1. ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ

Σε αντίθεση με τις θεραπείες ενδομήτριας σπερματέγχυσης, όπου στόχος είναι να επιτευχθεί ανάπτυξη ωοθυλακίων με τρόπο κοντινό στη φυσιολογία, η διέγερση των ωοθηκών στα πρωτόκολλα εξωσωματικής γονιμοποίησης αποσκοπεί στην ταυτόχρονη ανάπτυξη πολλών ωοθυλακίων σε κάθε ωοθήκη.
Για να επιτευχθεί αυτό, χρησιμοποιούνται υψηλότερες δόσεις ορμονών γοναδοτροπίνης (FSH) (μεταξύ 150 και 300 IU ημερησίως), από την αρχή του εμμηνορροϊκού κύκλου, για να παραχθούν ταυτόχρονα πολλά ωοθυλάκια σε κάθε ωοθήκη. Κατά τη διάρκεια αυτής της διέγερσης, η αυθόρμητη ωορρηξία πρέπει να αποτραπεί με καταστολή της υπόφυσης, είτε με αγωνιστές είτε με ανταγωνιστές της GnRH.
Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα διέγερσης ωοθηκών για την εξωσωματική γονιμοποίηση, μερικές φορές με μικρές παραλλαγές, ειδικές για κάθε ιατρική ομάδα.
Για λόγους σαφήνειας, επέλεξα να παρουσιάσω τα πρωτόκολλα που χρησιμοποιώ συχνότερα στην τρέχουσα πρακτική μου:

a. Πρωτόκολλο μακράς διάρκειας ΑΓΩΝΙΣΤΩΝ

Αυτό είναι το παλαιότερο πρωτόκολλο, καθώς οι αγωνιστές GnRH έχουν προηγηθεί κατά πολλά χρόνια της άφιξης των ανταγωνιστών GnRH στη διάθεση των θεραπειών εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Η βασική αρχή είναι η απευαισθητοποίηση της υπόφυσης πριν από οποιαδήποτε διέγερση της ωορρηξίας με ενέσεις αγωνιστών GnRH. Αυτή η καταστολή της πρόσθιας υπόφυσης επιτυγχάνεται μετά από περίπου δέκα ημέρες θεραπείας και επιτρέπει τη διέγερση της ωορρηξίας χωρίς τον φόβο πρόωρης ωορρηξίας.,?p>

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ενέσεις αρχίζουν στο δεύτερο μέρος του κύκλου και πριν από την έναρξη της πραγματικής διέγερσης, δηλαδή μεταξύ της 20ής και της 23ης ημέρας του κύκλου.

Όταν ξεκινήσει η νέα έμμηνος ρύση, υλοποιούνται μετρήσεις ορμονών για να διασφαλιστεί ότι είναι επαρκής η καταστολή της υπόφυσης, ενώ στην αρχή του κύκλου πραγματοποιείται υπερηχογράφημα πυέλου για να ελεγχθεί ότι δεν υπάρχουν κύστες ωοθηκών.

Στη συνέχεια, η διέγερση των ωοθηκών θα εκκινήσει στην αρχή αυτού του νέου κύκλου με καθημερινές ενέσεις γοναδοτροπινών.

Συνεπώς, το πρωτόκολλο αυτό περιλαμβάνει δύο φάσεις:

• • • Τη φάση απευαισθητοποίησης της υπόφυσης που διαρκεί περίπου δέκα ημέρες, με καθημερινές ενέσεις αγωνιστών GnRH.
    • Τη φάση διέγερσης των ωοθηκών, κατά τη διάρκεια της οποίας ενέσεις γοναδοτροπινών προστίθενται στις ενέσεις αγωνιστών GnRH, οπότε θα γίνονται δύο ενέσεις ημερησίως για δώδεκα ημέρες.

Η συνολική διάρκεια αυτής της θεραπείας είναι περίπου 3 εβδομάδες, εξού και η ονομασία «μακρό πρωτόκολλο».

b. Σύντομο πρωτόκολλο ΑΓΩΝΙΣΤΗ

Τυπικά προοριζόμενο για ασθενείς με χαμηλή ωοθηκική εφεδρεία (με χαμηλά δηλαδή ωοθηκικά αποθέματα), το πρωτόκολλο αυτό χρησιμοποιεί ταυτόχρονα χαμηλές δόσεις αγωνιστών GnRH και υψηλές δόσεις γοναδοτροπινών.
Της έναρξης της διέγερσης, προηγείται ο αποκλεισμός των ωοθηκών με τη χρήση οιστροπρογεσταγόνων χαπιών για την επίτευξη ομοιογενούς ανάπτυξης των μικρών αξιοποιήσιμων ωοθυλακίων.
Γενικά, η συνολική διάρκεια της θεραπείας είναι περίπου δώδεκα ημέρες.

c. Πρωτόκολλο ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΩΝ

Οι ανταγωνιστές GnRH άρχισαν να χρησιμοποιούνται στα τέλη της δεκαετίας του 1990. Σε αντίθεση με τους αγωνιστές GnRH, ο τρόπος δράσης τους είναι άμεσος και ο υποφυσιακός αποκλεισμός επιτυγχάνεται εντός ωρών από την ένεση.

Στα πρωτόκολλα ανταγωνιστών, η διέγερση της ωορρηξίας ξεκινάει στην αρχή του εμμηνορροϊκού κύκλου, ενώ ο ανταγωνιστής εισάγεται στο δεύτερο μέρος της θεραπείας γύρω στην 6η ή 7η ημέρα της διέγερσης.

Συνεπώς, υπάρχουν δύο φάσεις και σε αυτό το πρωτόκολλο:

• • Η φάση διέγερσης των ωοθηκών, η οποία διαρκεί περίπου δώδεκα ημέρες, με καθημερινές ενέσεις γοναδοτροπινών.
  • Η φάση αποκλεισμού της υπόφυσης, η οποία αρχίζει γύρω στην 6η-7η ημέρα της ωοθηκικής διέγερσης. Εκτός από τις ενέσεις γοναδοτροπινών, υπάρχουν καθημερινές ενέσεις ανταγωνιστών. Επομένως, γίνονται δύο ενέσεις ημερησίως κατά τη διάρκεια του δεύτερου μέρους της θεραπείας για 5-6 ημέρες.

2. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ανεξάρτητα από το πρωτόκολλο διέγερσης που χρησιμοποιείται, ο τρόπος παρακολούθησης είναι ο ίδιος και βασίζεται σε εξετάσεις αίματος (οιστραδιόλη, LH και προγεστερόνη) σε συνδυασμό με ένα υπερηχογράφημα πυέλου που διενεργείται κολπικά με άδεια ουροδόχο κύστη.
Κατά τη διάρκεια κάθε υπέρηχου, παρακολουθείται ο αριθμός και το μέγεθος των αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων. Κατά μέσο όρο, πραγματοποιούνται τρία υπερηχογραφήματα σε διάστημα περίπου δώδεκα ημερών.
Μετά από κάθε υπέρηχο, δίνονται νέες οδηγίες θεραπείας.

3. ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΗΣ ΩΟΡΡΗΞΙΑΣ

Η πρόκληση ωορρηξίας θα επιτρέψει την πραγματοποίηση των τελικών σταδίων ωρίμανσης των ωαρίων, που καθιστούν τα ωάρια γονιμοποιήσιμα, και θα επιτρέψει επίσης τον προγραμματισμό της συλλογής ωαρίων με ωοληψία πριν από την in vivo (δηλαδή τη φυσική) ωορρηξία στην πυελική κοιλότητα.
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η ωορρηξία προκαλείται με υποδόρια ένεση ανασυνδυασμένης hCG, επιτρέποντας έτσι τη συλλογή ωαρίων την επομένη της ένεσης.
Όταν υπάρχει κίνδυνος υπερδιέγερσης των ωοθηκών (οιστραδιόλη > 4000 pg/ml, αριθμός ωοθυλακίων μεγαλύτερος από 20, ιστορικό υπερδιέγερσης των ωοθηκών), η ωορρηξία μπορεί να προκληθεί με ένεση αγωνιστών GnRH.

4. ΣΥΛΛΟΓΗ ΩΑΡΙΩΝ – ΩΟΛΗΨΙΑ

Η ωοληψία χρησιμοποιείται για τη συλλογή ωαρίων πριν από την ωορρηξία. Η διαδικασία αυτή πραγματοποιείται στο χειρουργείο, υπό υπερηχογραφικό έλεγχο με σύντομη γενική αναισθησία διάρκειας περίπου 10 λεπτών, χωρίς διασωλήνωση. Χορηγείται αναισθησία στην ασθενή, η οποία στη συνέχεια τοποθετείται σε γυναικολογική θέση στο εξεταστικό τραπέζι. Ο καθετήρας υπερήχων, εφοδιασμένος με οδηγό βελόνας, τοποθετείται στον κόλπο. Μια βελόνα συνδεδεμένη με σύστημα συνεχούς αναρρόφησης εισάγεται μέσω του οδηγού βελόνας στον κόλπο. Υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, κάθε ωοθυλάκιο παρακεντείται μέσω της διακολπικής οδού. Το ωοθυλακικό υγρό που συλλέγεται διατηρείται σε σωληνάρια σε σταθερή θερμοκρασία 37 βαθμών. Και οι δύο ωοθήκες παρακεντούνται (εξαιρούνται μόνο τα μικρά ωοθυλάκια). Τα σωληνάρια που περιέχουν το ωοθυλακικό υγρό αποστέλλονται αμέσως στο εργαστήριο.
Στο τέλος της διαδικασίας, ο/ η χειρουργός ελέγχει ότι δεν υπάρχει κολπική αιμορραγία.
Στη συνέχεια η ασθενής παρακολουθείται στην αίθουσα ανάνηψης μέχρι να συνέλθει πλήρως.

Βίντεο από μία ωοληψία που πραγματοποιήθηκε από τη Δρ Φιόρι

5. ΣΥΛΛΟΓΗ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ

Το πρωί που γίνεται η παρακέντηση των ωοθηκών, ο σύντροφος προσέρχεται επίσης στο κέντρο εξωσωματικής γονιμοποίησης για τη συλλογή σπέρματος. Θα πρέπει να έχει προηγηθεί περίοδος αποχής 2 ή 3 ημερών το πολύ. Είναι απαραίτητο να έχει μαζί του αποδεικτικό ταυτότητας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί δείγμα σπέρματος που έχει καταψυχθεί στο εργαστήριο.

6. ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ – ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΕΜΒΡΥΩΝ

Μόλις ολοκληρωθεί η ωοληψία, τα σωληνάρια που περιέχουν το ωοθυλακικό υγρό αποστέλλονται στο εργαστήριο. Τα ωάρια απομονώνονται και τοποθετούνται σε σταγόνες καλλιεργητικού μέσου. Είτε θα έρθουν σε επαφή με επεξεργασμένο σπέρμα (κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση) είτε με μικροέγχυση (ICSI).
Στη συνέχεια, τα ωάρια τοποθετούνται σε επωαστήρες, για να μπορέσουν να αναπτυχθούν τα έμβρυα.
Αυτό το σύντομο βίντεο απεικονίζει τα στάδια ανάπτυξης του εμβρύου από την 3η έως την 5η ημέρα, κατά το στάδιο δηλαδή της βλαστοκύστης:

Αυτό το σύντομο βίντεο δείχνει τα στάδια της εμβρυϊκής ανάπτυξης από την 3η έως την 5η ημέρα, μέχρι το στάδιο της βλαστοκύστης..